- Em setembro de 2023, uma utente de 7 anos foi submetida, por erro de identificação, a cirurgia de hérnia inguinal em vez de ter sido realizada a remoção de uma neoplasia benigna da face, no Hospital Narciso Ferreira.
- O caso envolve a Irmandade Santa Casa Misericórdia de Riba de Ave e o Hospital de Braga, com um contrato de cirurgia pediátrica em ambulatório entre as partes à altura.
- A Entidade Reguladora da Saúde concluiu que os procedimentos de verificação de segurança cirúrgica não foram observados corretamente, incluindo a identificação da utente e a confirmação do procedimento previsto.
- Antes da anestesia, não foi assegurada a correta identificação da criança nem a conferência de números de utente e de procedimento, com duplicação de identificação no plano operatório.
- Em resposta, a ERS emitiu instruções para reforçar verificações de qualidade e segurança, com confirmação de identidade por vários dados (nome, data de nascimento, endereço, número hospitalar) e auditorias internas regulares; o Hospital de Braga abriu um inquérito, que, em março de 2025, foi arquivado após concluir falhas na recolha de informação pré-operatória e consentimento.
Uma criança de 7 anos foi sujeita a cirurgia errada por erro de identificação. O caso remonta a setembro de 2023 e envolve dois hospitais da região de Braga. A intervenção prevista era a extração de uma neoplasia benigna da face, em ambulatório, mas ocorreu uma cirurgia laparoscópica de hérnia inguinal.
O regulador de saúde, a ERS, analisou o episódio numa cooperação entre a Irmandade Santa Casa Misericórdia de Riba de Ave e a Unidade Local de Saúde de Braga. As falhas ocorreram em vários momentos críticos do ato cirúrgico, segundo o parecer divulgado.
Antes da anestesia, não houve confirmação adequada da identidade da utente nem conferência do número de utente e do procedimento. O plano operatório indicava uma dupla identificação para intervenções distintas.
Antes da incisão, as listas de verificação pré-operatória não foram preenchidas nem confirmadas pela enfermeira circulante, e não houve verificação conjunta entre enfermeira, anestesista e cirurgiã quanto à identidade, local e procedimento.
A ERS concluiu que as normas de segurança cirúrgica da Direção-Geral da Saúde não foram observadas de forma adequada, levando à recomendação de medidas preventivas rigorosas. A identificação do utente deve incluir dados como data de nascimento e endereço, entre outros.
Entre as medidas solicitadas está o reforço de auditorias internas e a confirmação da identidade de utentes antes da indução da anestesia e imediatamente antes da incisão, com envolvimento de toda a equipa cirúrgica.
O Hospital de Braga abriu um inquérito sobre o caso. Em março de 2025, após insistência da ERS durante quase um ano, informou que as falhas teriam ocorrido na recolha de informação pré-operatória e no consentimento informado, com arquivamento do processo.
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