- A Entidade Reguladora da Saúde (ERS) puniu o Hospital CUF Descobertas por ter realizado uma cirurgia no pé errado de um menor de 10 anos, devido a erro de transcrição do processo clínico na consulta de março de 2025.
- O médico indicou “direita” no processo, embora a localização correta fosse “esquerda”, conforme consentimento informado assinado pelos pais e proposta cirúrgica.
- Em abril de 2025, a criança foi sujeita a intervenção cirúrgica em ambos os pés para Hallux Valgus bilateral, com uma intervenção adicional no pé esquerdo relacionada a um osso saliente.
- Os pais identificaram, após a cirurgia, que a intervenção adicional ocorreu no pé direito, levando a reclamação ao regulador; o hospital acionou o seguro de responsabilidade civil.
- O regulador determina medidas corretivas, incluindo cumprimento integral da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica, auditorias internas, formação regular em segurança cirúrgica e implementação de procedimentos para garantir o local correto e a cirurgia no doente correto.
O Hospital CUF Descobertas foi alvo de medidas corretivas pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS) após realizar uma cirurgia no pé errado de um menor de 10 anos. O incidente ocorreu devido a um erro de transcrição do processo clínico durante a consulta de março de 2025. O consentimento informado, assinado pelos pais, indicava a localização direita, enquanto a intervenção ocorreu no pé esquerdo.
O menor internou-se no hospital em abril de 2025 para cirurgia de Hallux Valgus bilateral (joanete) em ambos os pés, com uma intervenção adicional prevista para o pé esquerdo, relacionado a um osso saliente na lateral. Após a cirurgia, os pais denunciaram que a intervenção adicional foi realizada no pé direito, não no pé esquerdo, conforme a necessidade clínica.
Os pais reuniram-se com o médico-cirurgião no dia seguinte à cirurgia e, dias depois, com a administração do hospital, que acionou o seguro de responsabilidade civil, tanto do hospital como do cirurgião. A cirurgia e os cuidados subsequentes não foram cobrados ao seu, mantendo a criança em acompanhamento ortopédico pediátrico para definir próximos passos em acordo com os pais.
Falha pontual e avaliação reguladora
O hospital sustentou que as etapas de verificação foram cumpridas, argumentando que o erro representa uma falha pontual na execução do sistema, não uma falha sistêmica. O regulador destaca a importância de evitar recorrências, mesmo diante de diligências consideradas escrupulosas.
A ERS reforçou a necessidade de internalizar a exigência de cumprimento dos procedimentos de identificação pré-operatória e da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (LOP), para assegurar o local, o procedimento e o doente corretos sempre.
Medidas corretivas impostas
Entre as determinações do regulador estão: garantir o uso integral da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica em todos os atos cirúrgicos; implementar o procedimento interno para assegurar o local correto, o procedimento correto e a cirurgia no doente correto; promover formações regulares sobre segurança cirúrgica com foco nas responsabilidades dos profissionais; realizar auditorias internas periódicas para avaliar a qualidade e a segurança dos procedimentos de verificação.
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