- Em setembro de 2023, uma utente de 7 anos foi submetida, por engano, a cirurgia de hérnia inguinal em vez de remoção de neoplasia facial num hospital da Santa Casa da Misericórdia de Riba de Ave, após encaminhamento para cirurgia ambulatorial.
- O caso envolve um erro de identificação entre o Hospital Narciso Ferreira (Riba de Ave) e o Hospital de Braga, com um contrato de prestação de serviços de cirurgia pediátrica em ambulatório.
- A Entidade Reguladora da Saúde concluiu que não foram observadas as normas de segurança cirúrgica em vários momentos, incluindo a identificação da utente antes da anestesia e a verificação do procedimento previsto.
- A ERS determinou que a identificação da utente foi duplicada no plano operatório e que as listas de verificação pré-operatórias não foram preenchidas nem confirmadas pela equipa, sem confirmação conjunta entre enfermeira, anestesista e cirurgiã.
- Como medidas, a ERS ordenou instruções para melhorar a verificação da qualidade e segurança cirúrgica (com confirmação de dados como data de nascimento, endereço e número hospitalar) e a realização de auditorias internas; o Hospital de Braga abriu um inquérito, que em março de 2025 foi arquivado por concluir falhas na recolha de informação pré-operatória e consentimento informado.
O regulador da saúde revelou que uma criança de 7 anos foi submetida erroneamente a uma cirurgia de hérnia, em setembro de 2023, devido a um erro de identificação. O caso levou a que a Entidade Reguladora da Saúde (ERS) emitisse instruções a duas unidades de saúde.
A utente foi encaminhada para o Hospital Narciso Ferreira, da Santa Casa da Misericórdia de Riba de Ave, para uma operação ambulatorial de retirada de uma neoplasia benigna da face. Em vez disso, ocorreu uma cirurgia laparoscópica de hérnia inguinal.
Havia um contrato entre o Hospital de Braga e a Irmandade Santa Casa Misericórdia Riba de Ave para prestação de cirurgia pediátrica em ambulatório. O Hospital de Braga era responsável por assegurar cirurgiões e processos clínicos; o Narciso Ferreira realizava as intervenções.
Instruções do regulador
Segundo a ERS, os procedimentos de verificação da segurança cirúrgica não foram observados de forma adequada. Não houve identificação correta da utente nem confirmação de dados antes da anestesia. O plano operatório mostrava a mesma criança identificada para dois procedimentos distintos.
As listas de verificação pré-operatórias não foram preenchidas nem validadas pela equipa, nem houve verificação conjunta entre enfermeira, anestesista e cirurgiã, quanto à identidade, local e procedimento. Medidas de verificação da qualidade devem ser implementadas com confirmação de dados como data de nascimento e endereço.
O regulador pediu que as duas unidades reforcem a verificação de identidade e procedimento, com participação de toda a equipa cirúrgica antes da indução da anestesia e antes da incisão. Auditores internos devem monitorizar a conformidade com as boas práticas.
O Hospital de Braga abriu um inquérito sobre o caso. Após insistência da ERS durante quase um ano, em março de 2025 concluiu-se que as falhas ocorreram na recolha de informação pré-operatória e no consentimento informado, levando ao arquivamento do processo.
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